Nepřístupný dokument, nutné přihlášení
Input:

Vzor - Souhlas zákonného zástupce se zpracováním osobních údajů (letní tábor)

11.6.2018, , Zdroj: Verlag Dashöfer

1.93
Vzor – Souhlas zákonného zástupce se zpracováním osobních údajů (letní tábor)

Mgr. Mgr. Radana Burešová

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlasím, aby …………..., IČO: ……………, se sídlem …………………….., zaps. ve ……… rejstříku vedeném ……. soudem v ………….. pod zn. ………., (dále jen „správce”) zpracovával osobní údaje týkající se mé osoby/mého nezletilého dítěte*, a to

jméno a příjmení:

……………………………………………………………………………….

bytem: …………………………………………………………………………………………

rok narození: ……………………………………………………………………………….

Případné neudělení souhlasu nemá vliv na účast dítěte na letním táboře konaném od …. do ….. 2018 v ……...

* Nehodící se škrtněte.

Souhlas uděluji se zpracováním níže uvedených osobních údajů za níže uvedenými účely:

1. Údaje o zdravotním stavu – zejména o chronických onemocněních, alergiích a ostatních skutečnostech, které mohou mít vliv na způsobilost dítěte účastnit se letního tábora a souvisejících aktivit, popř. v případě, že si jeho zdravotní stav vyžádá neodkladné lékařské ošetření (např. alergie, léky)

  • ☐ANO

  • ☐NE

Pokud souhlasíte, uveďte příslušné údaje:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

2. Zdravotní pojišťovna pro případ, že si zdravotní stav dítěte vyžádá neodkladné lékařské ošetření

  • ☐ANO

  • ☐NE

Pokud souhlasíte, uveďte zdravotní pojišťovnu: …………………………………..

3. Podobizna ve formě

a) fotografie

  • ☐ANO

  • ☐NE

b) video

  • ☐ANO

  • ☐NE

c) podobizna (ve formě uvedené výše) ve spojení s uvedením jména a příjmení

  • ☐ANO

  • ☐NE

d) za účelem prezentace správce:

  • na webových stránkách správce

  • ☐ANO

  • ☐NE

  • na Facebooku správce

  • ☐ANO

  • ☐NE

  • v tisku a jiných médiích

  • ☐ANO

  • ☐NE

Subjekt údajů (jeho zákonný zástupce) má právo svůj souhlas kdykoli odvolat. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování vycházejícího ze souhlasu, který byl dán před jeho odvoláním.

V .……..… dne: ………

…………………………………

subjekt údajů po dovršení 15 let

(podpis + jméno a příjmení)

…………………………………

zákonný zástupce

(podpis + jméno a příjmení)

(do 18 let věku subjektu údajů)